Fibromialgia: Diagnóstico Complexo e Desafiador

A fibromialgia é uma síndrome dolorosa comum, de caráter difuso, com evolução crônica e geralmente associa-se a outros sintomas somáticos e da esfera psicossocial, incluindo fadiga,  alterações do sono, distúrbios cognitivos (alteração de memória, dificuldade de concentração e diminuição da clareza mental) e estresse psicológico. Caracteristicamente, a dor é referida no sistema músculoesquelético. Apesar de significantes avanços relativos aos conhecimentos da patofisiologia da doença, graças às pesquisas realizadas nos últimos anos, a etiologia e o mecanismo patogênico da fibromialgia são ainda desconhecidos, representando um desafio como entidade clínica tanto para os pesquisadores quanto para os médicos clínicos.

As observações preliminares sugerem que a fibromialgia e as síndromes correlatas podem ocorrer dentro de uma mesma família, sugerindo a possibilidade de fatores genéticos e ambientais no desencadear do quadro. Arnold e cols. encontraram diminuição do limiar de dor e alterações de humor em familiares de pacientes com fibromialgia ¹.

Dentre os diversos estudos publicados, em variados grupos étnicos, a prevalência da fibromialgia varia entre 0,66 e 4,4% na população adulta. Acomete preferencialmente, mas não exclusivamente, mulheres com idade entre 35 e 60 anos de idade. Nessa faixa etária a fibromialgia estaria presente entre 2 e 11,5% das mulheres. Em mulheres com idade inferior a 25 anos, a prevalência da fibromialgia equivale à encontrada no gênero masculino, ou seja, em 1% desses indivíduos. A fibromialgia acomete entre 2,5 e 4,4% da população ^{2, 3}. A fibromialgia, embora mais estudada na população adulta, pode acometer crianças e adolescentes com freqüência de 1,2 a 6,2%, não havendo diferenças entre meninos e meninas, e em 71% dos casos há coincidência do quadro fibromiálgico nas mães dessas crianças ⁴. Dependendo da população estudada, a freqüência dessa afecção pode elevar-se de forma  significativa, com incidência de 58,8% de indivíduos afastados do trabalho por lesões causadas por esforços repetitivos ⁵.

A fibromialgia é considerada como quadro associado ao sedentarismo e, de fato, estudo de Andary et al. ⁶ confirma esse dado, pois, em uma população de 641 atletas a freqüência da fibromialgia foi de 0,15%.

Etiopatogenia

Embora a etiopatogenia da fibromialgia seja desconhecida, acreditase que esta seja multifatorial. Atualmente, a fibromialgia é considerada uma síndrome de amplificação da sensibilidade a estímulos periféricos como o calor, a corrente elétrica, a pressão e as baixas temperaturas interpretadas pelo Sistema Nervoso Central (SNC) como sensações desagradáveis e traduzidas pelo sintoma dor. O envolvimento do SNC é reforçado pelos notáveis distúrbios do humor e pelas alterações do sono recorrentes na maioria desses pacientes.

A fibromialgia tem sido associada ao estresse crônico, em que fatores físicos ou emocionais atuam como fatores predisponentes, desencadeantes ou perpetuadores ⁷. Alterações do sistema neuroendócrino envolvendo o eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal (HHA) e o Sistema Nervoso Autônomo (SNA) têm sido amplamente demonstradas ⁸.

Pacientes com fibromialgia apresentam diminuição dos níveis de serotonina no soro e no líquido cérebro-espinal. A associação entre a deficiência de serotonina e a de- pressão é bastante conhecida. Além de modular o humor, a serotonina possui importante papel nas fases III e IV do sono não-REM e no limiar de dor. Pacientes com fibromialgia também apresentam diminuição de noradrenalina no líquido cérebroespinal. Tanto a serotonina como a noradrenalina possuem ação antinociceptiva, principalmente nas vias descendentes supramedulares. Níveis da substância P algogênica, a qual está associada ao aumento da percepção dolorosa, encontram-se elevados no Líquido Cefalorraquidiano (LCR) de pacientes com fibromialgia, em três a quatro vezes o nível encontrado em indivíduos normais.

Diversos estudos demonstram que, na fibromialgia, o eixo HHA apresenta resposta sustentada ao estresse, evidenciada principalmente pelo aumento do hormônio liberador de corticotropina (CRH), provavelmente pela cronicidade da dor e pelas anormalidades dos mecanismos nociceptivos do SNC. A idéia de se estudar o eixo HHA surgiu a partir da observação da precipitação ou exacerbação dos sintomas da fibromialgia em resposta a situações geradoras de estresse. O eixo HHA e o SNA são os principais sistemas de resposta ao estresse. A função alterada do SNA nos pacientes com fibromialgia pode ser responsável por certos sintomas nessa síndrome, como a fadiga, a rigidez matinal, alguns dos distúrbios do sono, hipotensão ortostática, ansiedade, mãos frias, secura de mucosas e irritabilidade intestinal ⁹. A disautonomia será documentada pela análise espectral da atividade elétrica cardíaca, a qual demonstra o predomínio da atividade simpática caracterizada pela diminuição da variabilidade do intervalo RR eletrocardiográfico, principalmente no período noturno. Modernas técnicas de neuroimagem funcional que demonstram a atividade cerebral em condições de repouso ou se exposta a estímulos experimentais possibilitaram a análise da percepção dolorosa em condições crônicas. A diminuição do fluxo cerebral em áreas  envolvidas no controle da dor, como o tálamo, o núcleo caudato e o teto pontino, em pacientes com fibromialgia, foi demonstrada pela técnica de SPECT (Single-Photon Emission Computed Tomography) e sugere a percepção amplificada das sensações, sobretudo a dolorosa.

Durante muito tempo a fibromialgia foi considerada como doença primária do sistema músculoesquelético. Diversos estudos foram realizados na tentativa de identificar anormalidades musculares ou dos tender points como a possível causa de dor generalizada na fibromialgia. O emprego de técnica imuno-histoquímica demonstrou atrofia de fibras musculares tipo II, presença de fibras reticulares, edema focal, aumento do conteúdo lipídico e diminuição do
número de mitocôndrias, que se mostraram morfologicamente alteradas, com seu tamanho aumentado. Essas descondicionamento físico e pela inatividade prolongada ¹⁰. Essas anomalias histológicas são interpretadas como hipóxia das fibras musculares por comprometimento da microcirculação
tecidual, com conseqüente diminuição da oxigenação, resultando em redução do teor energético muscular. Músculos em situação de hipóxia apresentam menor capacidade de esforço, resultando em espasmo e dor.

Distúrbios do sono

Moldofsky foi o primeiro estudioso a demonstrar que a fragmentação do sono, em condições experimentais, ou seja, induzida por estímulos sonoros durante o sono profundo (predomínio de ondas delta), provoca o aparecimento de sintomas semelhantes à fibromialgia em adultos jovens sedentários, mas não em atletas bem treinados. As queixas de alterações do sono caracterizadas pela redução da eficiência do mesmo (sono não-restaurador) estão associadas a alterações polissonográficas caracterizadas pelo aumento de microdespertares, diminuição da quantidade de sono de ondas lentas, principalmente pela intromissão de ondas alfa nas fases de sono profundo NREM (fases 3 e 4), caracterizando o padrão alfa-delta. Embora o padrão alfa-delta não seja específico da fibromialgia, o mesmo pode ser encontrado em até 90% desses pacientes. Existe uma correlação positiva entre a quantidade  e ondas alfa na fase de sono profundo e a queixa de sono não restaurador e desse último com a magnitude das queixas dolorosas.

Não existe qualquer evidência de que um mecanismo único cause a fibromialgia. Pelo contrário, fatores físicos e/ou emocionais podem iniciar ou agravar  os sintomas preexistentes. Quadros infecciosos como hepatite C, doença de Lyme, traumas físicos ou psicológicos, incluindo as doenças ocupacionais, podem ser os desencadeantes do quadro, o qual persiste mesmo após a resolução do quadro precipitante, razão pela qual se crê na disponibilidade genética para o desenvolvimento da síndrome. Diagnóstico e manifestações clínicas O diagnóstico da fibromialgia se baseia na história de dores difusas com mais de três meses de duração, comprometendo de forma bilateral acima e abaixo da cintura e o eixo axial. A dor se acompanha de dolorimento excessivo à pressão de pelo menos 11 dos 18 pontos preconizados pelo American College of Rheumatology (ACR) ¹¹. Esses critérios classificatórios para o diagnóstico de fibromialgia possuem uma sensibilidade e especificidade de aproximadamente 85% na diferenciação entre fibromialgia e outras
formas de dores musculoesqueléticas. Não existe, até o momento, sinal físico, anormalidade laboratorial ou exame de imagem que sejam patognomônicos
de fibromialgia. Alguns reumatologistas relutam em diagnosticar fibromialgia por acarretar, nos pacientes, uma reação de desespero e incapacidade, embora isso tenha sido demonstrado em qualquer estudo sobre o impacto do diagnóstico ou terapêutica envolvendo a fibromialgia ¹².

Muitos pacientes peregrinam em consultórios médicos por meses ou anos até que essa síndrome tão comum seja diagnosticada. O diagnóstico precoce
e acurado alivia custos e evita testes diagnósticos desnecessários. Embora o sintoma predominante na fibromialgia seja a dor difusa, alguns pacientes apresentam dificuldade em localizar a dor e apontam sítios periarticulares, principalmente na região dorsal alta ou ombros. A dor pode ser em pontada, peso ou queimação e freqüentemente utilizam-se de comparações dramáticas para expressar suas dores pela manhã, com termos do tipo “sinto como se um caminhão (ou ônibus, trem ou trator) tivesse passado pelo meu corpo”. A referência de que as dores pioram com queda da temperatura, dias chuvosos, esforço físico ou estresse psicológico é freqüentemente referida por esses pacientes. A dor estaria associada a outras queixas subjetivas como parestesias dos quatro membros que não respeitam trajetos de nervos, edema difuso não-identificável no exame físico. Cefaléias, tonturas, síndrome
do cólon irritável, palpitações e falta de ar são outros sintomas que podem ser relatados espontaneamente ou são afirmativos se questionados especificamente. 

O exame físico dos pacientes com fibromialgia fornece poucos achados, porém na abordagem inicial do paciente chama a atenção o típico padrão postural flexor. Salienta-se que 12 dos 18 pontos padronizados e utilizados para a padronização diagnóstica da fibromialgia estão
localizados em músculos eretores e outros dois em articulações esternais, que são justamente estruturas sobrecarregadas na postura fletida ^13. A força muscular e a amplitude de movimentos estão preservadas. O achado clínico característico é a presença de sensibilidade aumentada em determinados pontos, padronizados pelo ACR, os tender points, os quais são totalmente desconhecidos pelos pacientes. Os tender points não correspondem a estrutura específica alguma, mas indicam a presença de áreas de hiperalgesia, situadas difusamente pelo corpo. E, embora esses pontos representem sensibilidade aumentada, não há evidência de que os tecidos dolorosos são histologicamente ou funcionalmente anormais ¹⁴.

Cerca de 30 a 50% dos pacientes com fibromialgia apresentam doença psiquiátrica significante, principalmente depressão major. Ansiedade, transtornos obsessivos e síndrome do pânico também estão entre os transtornos do humor mais comumente encontrados entre pacientes com fibromialgia. Não raramente, a fibromialgia associa-se a outras doenças da esfera reumatológica como artrite reumatóide, espondilite anquilosante e lúpus eritematoso sistêmico.

A identificação dessa associação possui importante implicância clínica, pois pode influenciar medidas terapêuticas. É importante lembrar que 10% dos pacientes fibromiálgicos e, como citado, as duas afecções merecem abordagem diferenciada.

Diagnóstico diferencial

Além das comorbidades citadas, há outras enfermidades que são necessários se identificar como a polimialgia reumática, o hiperparatireoidismo, os distúrbios hidroeletrolíticos, o uso de medicamentos - como os corticoesteróides, estatinas e bloqueadores H2 -, a polimiosite, a síndrome paraneoplásica (principalmente carcinoma broncogênico) e as drogas ilícitas como cocaína e cannabis sativa. Algumas doenças inflamatórias reumatológicas iniciam-se de forma insidiosa, com sintomas gerais inespecíficos como dores musculares e fraqueza. Portanto, um exame físico minucioso é indispensável nos pacientes com queixas vagas de dolorimento e fadiga ou fraqueza. Exames complementares

Na prática clínica diária não há marcador ou teste específico algum para o diagnóstico de fibromialgia. Tanto provas de atividade inflamatória como exames por imagem (ultrassom, tomografias e ressonância nuclear magnética) não apresentam alterações patognomônicas da síndrome. Assim, exames subsidiários de auxílio diagnóstico serão solicitados com critério, de forma a distinguir algumas comorbidades e evitar elevar as expectativas e angústias do paciente no sentido de que há algum distúrbio orgânico que necessita ser identificado e tratado. Pacientes com fibromialgia que foram excessivamente manipulados e exaustivamente estudados se tornam angustiados e crentes de que os médicos escondem sua verdadeira doença, fantasiando que fatalmente evoluirão para deformidades ou incapacidades permanentes. Aliás, esse aspecto deve ser esclarecido ao paciente, sobre a evolução benigna e autolimitada de seu quadro de dores e que a participação ativa do paciente na identificação de fatores desencadeantes ou agravantes de suas dores é essencial no controle dos sintomas.

Tratamento

Sendo a fibromialgia uma entidade clínica complexa quanto aos sintomas e com sua etiologia desconhecida, o tratamento eficaz da síndrome requer a abordagem terapêutica dos sintomas mais relevantes, utilizando-se de estratégias individualizadas com a integração de modalidades farmacológica e
não-farmacológica. O tratamento medicamentoso da fibromialgia apresenta limitações e a maioria dos pacientes também se beneficia do tratamento
não-farmacológico, no qual estão incluídos os exercícios físicos e as terapias educacionais e comportamentais. Pacientes com fibromialgia raramente respondem a um tipo de medicamento isoladamente. Antide pressivos são freqüentemente utilizados e o sintoma dor geralmente melhora sem que ocorra  simultaneamente a melhora de outros sintomas associados, ou alguns sintomas podem melhorar enquanto outros pioram. Na tentativa de memorizar os principais sintomas da fibromialgia de uma maneira mais eficaz, na língua inglesa criou-se a expressão mnemônica FIBRO, em que F se relaciona com a fadiga, I com insônia ou qualidade do sono, B com a expressão blues, que traz à mente os aspectos da depressão e da ansiedade, a letra R faz menção à rigidez referida pelos pacientes e a letra O para a expressão de dor OW, ou ‘oh’, na língua portuguesa, fazendo referência à dor: “Oh, quanta dor”.

A combinação de medicamentos utilizados por estes pacientes deve ser cuidadosa, a fim de diminuir o risco de interações entre eles, e os pacientes devem ser monitorados quanto a sinais ou sintomas de efeitos tóxicos. Pesquisa prospectiva com duração de cinco anos, envolvendo 214 pacientes provenientes de 114 consultórios reumatológicos, mostrou um total de 74 diferentes medicamentos utilizados para o tratamento dessa síndrome, sugerindo que não há especificamente medicamento ou classe de medicamento que seja particularmente útil para pacientes agrupados sob o diagnóstico de fibromialgia ¹⁵.

Os antidepressivos são utilizados no tratamento das dores da fibromialgia, principalmente os antidepressivos tricíclicos. Estes medicamentos aumentam a  concentração tanto da serotonina como da noradrenalina nas sinapses do SNC, sendo que a maior disponibilidade desses dois neurotransmissores acarreta uma diminuição na sinalização da dor. A amitriptilina é o antidepressivo desse grupo mais amplamente estudado. Na fibromialgia, a amitriptilina é prescrita em doses menores do que as preconizadas para tratamento da depressão, ou seja, na dose de 25 a 50 mg, em tomada única à noite. Estudos em curto prazo demonstram que cerca de 1/3 a 1/4 dos pacientes se beneficiam com a sua utilização e os sinais de melhora ocorrem ao redor da segunda
semana de administração desse medicamento ^{16, 17}. Os efeitos colaterais anticolinérgicos desse grupo de medicamentos são os maiores limitantes e a principal causa de abandono de tratamento.

A ciclobenzaprina é outro fármaco bastante utilizado no tratamento da fibromialgia. Sua estrutura é similar à dos tricíclicos, porém, não possui o efeito antidepressivo dos mesmos, apenas ação de relaxante muscular em nível medular. Sua utilização melhora a dor e, principalmente, o distúrbio do sono. Metanálise com a utilização de ciclobenzaprina no tratamento da fibromialgia resultou  dade de se tratar cinco pacientes para se obter efeitos benéficos em um ¹⁸. Outros antidepressivos são utilizados no tratamento da fibromialgia, embora, somente a duloxetina e o milnaciprano possuam aprovação
da Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento da fibromialgia. Medicamentos que agem na recaptação de serotonina como a fluoxetina, o citalopram e a paroxetina são utilizados com resposta favorável, assim como os antidepressivos com ação dual na recaptação de serotonina e noradrenalina, como a duloxetina e o milnaciprano ¹⁹. O efeito analgésico dos tricíclicos é maior do que o dos antidepressivos que agem na recaptação de neurotransmissores, os quais, por sua vez, apresentam menores efeitos anticolinérgicos ²⁰.

Os novos anticonvulsivantes, como a gabapentina e a pregabalina ²¹, possuem ação em diversos sítios que modulam a dor. O preciso mecanismo de ação analgésica desses fármacos é desconhecido, mas as mesmas parecem limitar a excitação neuronal ao mesmo tempo em que aumentam a inibição. A utilização da pregabalina foi aprovada pela FDA para tratamento da fibromialgia até a dose diária de 450 mg. O uso de hipnóticos como os benzodiazepínicos, que atuam como sedativos, anticonvulsivantes e ansiolíticos, possuem potente ação miorrelaxante. A utilização deve ser criteriosa, pois acarretam dependência química, sendo utilizados em curtos intervalos. Do mesmo modo, não recomenda-se a utilização de opióides pelo potencial risco de tolerância e dependência. A prescrição de opióides deve restringir-se a dores agudas traumáticas, como em pósoperatório. Não há evidência de que corticoesteróides, antiinflamatórios e analgésicos comuns sejam eficazes no tratamento da fibromialgia.

Tratamento não-medicamentoso

Nessa categoria, os exercícios físicos possuem eficácia comprovada. O condicionamento aeróbico - modalidade mais amplamente estudada - possui nível de evidência I, com grau A de recomendação ²². Diversas modalidades podem ser exercícios aquáticos como exercícios de solo possuem resultados semelhantes.

Os primeiros trabalhos com exercícios na fibromialgia se baseavam no condicionamento cardiovascular. Mais recentemente se reconhece que mesmo exercícios de alongamento ou relaxamento, treinamento de força ou mesmo uma simples caminhada possuem efeito benéfico no tratamento da
fibromialgia, desde que os treinamentos sejam individualizados e respeitem a limitação e as preferências de cada paciente.

Estratégias como massagens, banhos quentes, acupuntura, ioga, musicoterapia, dança, entre outras, apesar de não apresentarem evidência científica de eficácia, também podem ser sugeridas aos pacientes como forma de integração e socialização desses pacientes, com resultados animadores. Essas
modalidades se encaixam melhor na categoria de terapias alternativas complementares. Por fim, é importante ressaltar que, independentemente da modalidade de tratamento selecionada, a participação ativa e a colaboração do paciente são essenciais para o sucesso terapêutico da fibromialgia. Orientação, educação com informações sobre o quadro, assim como a mudança de atitude frente à doença, são estratégias importantes para o
sucesso de quaisquer das terapias empregadas.

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Publicado na Revista Racine 112 (Setembro/Outubro 2009)